《柳叶刀》：治愈艾滋病，这项试验能否带来希望？
来源：医学新视点
随着新型抗艾药物不断涌现，以及鸡尾酒疗法的广泛应用，规范诊疗下，艾滋病已经成为了一种可控的慢性疾病。其中，抗逆转录病毒疗法(ART)扮演了重要的角色，能够有效降低患者体内的艾滋病毒(HIV)载量，甚至降低到无法检测到水平。
然而，ART目前仍然无法治愈HIV感染。“踢杀”(kickandkill)疗法是科学家们正在探索的一种潜在治愈策略。近日，探索ART联合“踢杀”疗法效果的首个随机试验结果在《柳叶刀》发表，为治愈HIV感染拨开了又一层迷雾。
《英国医学杂志》(BMJ)对顶级医学期刊新发表研究的每周评论中，伦敦帝国理工学院临床研究员AlexNowbar女士指出，这项试验具有“里程碑意义”。
什么是“踢杀”疗法?这要从抗逆转录病毒疗法(ART)无法治愈HIV感染的主要原因谈起。
在HIV感染患者体内的一些细胞中，长期持续存在“潜伏”的HIV，这些病毒不表达病毒蛋白，被其感染的细胞因而无法被免疫系统识别。但一旦停药，病毒便会再次大量复制。
“踢杀”(kickandkill)疗法正是为了彻底清除这些潜伏病毒：先“踢出”这些病毒——诱导潜伏的HIV进行转录复制、表达蛋白(抗原)，使其能够被免疫系统识别;然后一举将这些病毒“杀伤”——通过药物增强T细胞活性，识别并杀死这些储存有潜伏病毒的细胞。
此次发表的是一项名为“RIVER”的2期、开放标签、随机对照试验。试验在英国6家临床中心开展，纳入了60名患者，这些患者在过去6个月内被诊断为HIV阳性，且确诊后1个月内启动了ART治疗。患者1：1随机分组，仅接受ART治疗，或ART联用“踢杀”疗法。“踢出”剂是可以促使病毒转录的伏立诺他(vorinostat)，“杀伤”剂是T细胞诱导疫苗，疫苗病毒载体是编码HIV序列但无法复制的病毒，从而可增加T细胞对HIV的针对性杀伤力。
所有60名受试者都完成了研究和随访。研究人员测量了他们在治疗第16和18周后外周血CD4+T细胞中分离出的HIVDNA总量，也就是大致测算“潜伏病毒的储存量”来评估疗效。HIV在CD4细胞中进行复制并进而破坏该细胞，此前研究也已表明，在HIV感染后不久，CD4+T细胞中就会持续储存潜伏病毒。
总的来说，在两次检测中，ART联用“踢杀”疗法组和对照组的病毒DNA水平都没有统计学上的显著差别。虽然这有些令人遗憾，但研究人员确实观察到，“踢出”和“杀伤”这两步的药物治疗后，患者体内有了一定变化。比如，接种疫苗后，患者的特异性T细胞反应增加;伏立诺他治疗的2小时内，组蛋白乙酰化也增加了，这提示病毒被激活。同时，试验也支持了“踢杀”疗法的安全性，两组都没有出现严重不良反应。
那么，为何没有达到的预期整体疗效?作者和一些专家评论都做出了谨慎解读，认为这未必意味着“踢杀”原理是错的，反而带来了新的启发和探索方向。
在《柳叶刀》同期刊发的评论中，墨尔本大学(TheUniversityofMelbourne)感染与免疫研究所主任SharonLewin教授指出了影响疗效的几点潜在原因：
首先，判断HIV存在情况，具有临床意义的唯一指标是ART停药后的反弹时间，而这项试验并未衡量这一点。试验中疗效的主要评估指标是HIVDNA总量，但其与ART停药后病毒反弹的关联，在不同研究中并不是特别一致。
其次，试验中没有观察到相关HIVRNA的明显增加，承担“踢出”角色的药物伏立诺他可能没有发挥足够的作用。一方面，试验中在应用“踢杀”疗法的同时，ART并未停药，这可能影响了对“踢杀”疗法的评估;另一方面，也可能是因为试验中的用药剂量低于既往研究，或患者选择就不合适——关于这点，AlexNowbar女士也在BMJ评论中指出，这些都是新确诊患者，相较于长期感染者，对疗法的敏感性可能不同。
此外，试验启动于数年前，而随着科学发展，如今我们有了更多新武器可以用于“踢杀”疗法。试验中用的伏立诺他是一款“老药”，十年前就尝试用于抗艾治疗的临床试验，近年来已有多款潜在效力更有优势的“潜伏病毒逆转剂”。同时，现在已有指南共识支持谨慎停药，以探索不同的用药方案。
总的来说，作者团队和评论专家都指出，仍然有必要继续探索“踢杀”疗法治愈艾滋病的潜力，或调整用药选择，或调整用药方案等等……
除此之外，正在探索的治愈策略还包括免疫疗法、有助于抗HIV的CCR5基因编辑等。我们期待随着科学发展，人类在抗击艾滋病的征程中能早日实现治愈目标。
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