ICU里的死亡阻击战：拯救重症患者选择谨慎用药
文章来源：医学界
近一周多来，全国每天新型冠状病毒肺炎新增确诊病例已经降到了三位数，且主要集中在湖北，大多省份已经无新增病例报告，而每天新增治愈出院病例均维持在2000例以上。
一切都在向好的方向发展，钟南山院士也做出了预测：新冠肺炎疫情到4月底会基本被控制。但对于武汉来说，还有一场攻坚战要打。截至2月27日，全国近8成确诊病例集中在武汉(30179例)，其中重症病例有7633例。
在阻止轻症患者往重症发展的同时，武汉如何啃下重症患者的治疗这块硬骨头，将成为接下来武汉一线抗疫医务人员工作的重中之重。
治疗难度很大
2月7日就支援到武汉的中南大学湘雅医院呼吸内科主任潘频华，负责武汉协和医院西院区的两个病区、100张床位。整个院区开放床位800张，全部用来收治重症、危重症患者。
潘频华主任收治的患者，平均年龄都在60岁以上，年龄最大的患者已经93岁了。“并且都有基础疾病，高血压、糖尿病、冠心病、老年痴呆等，这些病人还有个共同特点，此前都在院外拖了很久，病情很重了，才住上院。”
重庆新桥医院呼吸与危重症医学中心主任李琦，比潘频华主任面对的局面稍微好一点，他负责的火神山医院感染一科一病区，60张床位都是满的，重症、危重症患者占一半多。
但李琦主任也面对着与潘频华主任相同的难题：老年患者在治疗期间，基础疾病可能会加重，出现一些新的并发症、合并症，这会让重症患者的病情往危重方向进展。
“新冠肺炎会让患者因呼吸衰竭死亡，对于多病重叠的老年患者而言，所面临的又不单纯是新冠肺炎的问题了。疾病相互影响和治疗冲突都会导致重症化。”李琦主任说。
这样的患者，即使在设施完备、团队精良的重症医学科，也是棘手的患者。在疫情之下的武汉，匆匆建起的医院、改造的病房、临时组建的团队，最终，可能会让现实与目标有一定差距。
潘频华主任负责的两个病区，都是从普通病房改造而来。他和团队刚进驻病区时，什么都缺乏，因为没有呼吸机，都没办法对患者进行插管抢救。现在随着设备慢慢到位，治疗条件逐渐得到改善。“但与正规的ICU病房，还是没法比。”
迄今，全国已有3万多名医务人员支援到湖北，李琦主任形象的把这些临时组建的医疗团队称为“联军”。这些支援队员迅速补充了武汉的一线医疗力量，使得大量患者得以收治。但同时，支援的医生业务能力参差不齐，相关专科医生不足，也为重症患者的治疗带来一些困难。
因此，潘频华主任建议，对重症患者治疗一定要组建规范专业的团队，去持续、整体的对患者干预。“我们病区的医生，各个专科的都有，对临床治疗多少还是有些影响的，对于危重症患者，我们要确保每天由呼吸、重症、感染三科联合会诊，确定最佳方案。对于基础疾病，请相应专科处理。”
谨慎用药
抗疫战打响以来，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》已经更新到了第六版，方案中也推荐了一些药物，但世界卫生组织联合专家考察组组长BruceAylward博士却称：目前只有一种药可能有效，就是瑞德西韦。
面对一个全新的感染性疾病，临床的医生也很迷茫。李琦主任说：“目前所有的抗病毒治疗，因为没有双盲对照试验，只能说有些病人确实是好了，但也不敢肯定说就是用了某种药才好的。”
在李琦主任看来，目前的药物治疗都是尝试性的，因为也没有更好的选择。所以他更强调综合治疗，“谨慎用药的同时，加强免疫调节、营养支持。”
因为收治的全是重症患者，潘频华主任对诊疗方案中推荐的药物和剂量持更谨慎态度。他认为改善患者缺氧症状、保护患者脏器功能才是治疗的关键。
“诊疗方案中所有推荐的药物，疗效还不肯定，推荐剂量也太大了，副作用很大，我们临床实践发现，根本不能这样用，否则对患者造成的副作用可能比获益更大。所以我们强调对症治疗，把改善患者缺氧和保护脏器功能这两点做好，慢慢病人就会恢复。”
让患者活着
对于诊疗方案里推荐的无创通气，潘频华主任也有个担忧。“病人呼出的气体都排在室内，医务人员被感染的风险就会大大增加，如果能加个过滤阀，对医务人员的安全保护会提升很多。”
潘频华主任的两个病区里，目前有3位气管插管患者，还有十几位上了无创呼吸机的患者，其它患者全部需要不同方式给氧。
“需要插管的患者就尽早插管，不要等错过了最佳时机再插管，否则能抢救过来的可能性就很小了，一旦气管插管我估计死亡率会很高。”潘频华主任说。
氧疗是重症患者治疗中一个很重要的环节。对于有创呼吸机的使用，李琦主任会通过评估风险获益比来进行选择。“年轻一些的，如果有指征，我们就积极的往前推，既然是有创通气，对人就是有一些伤害的，也有相关并发症，从临床经验上判断，如果患者上了无创通气可能也扛不住，那就早一些上有创。”
近两天，多台ECMO被送达武汉，但李琦主任对此并不感到激动。他说：“ECMO使用本身有很多适应症和禁忌症的权衡，因为并发症很多，所以还需要非常有经验的团队运行。这个机器很少，也很昂贵，需要一个专业团队24小时守护，医疗资源占用很大。所以现阶段不能指望它，而且目前也没有证据表明，用了ECMO后就能明显降低死亡率。”
李琦主任最看重的，还是以机械通气为基础的综合治疗，但在没有确切有效药物治疗的当下，重症患者的治疗难度依然很大。“现在最重要的就是让患者活着，维持内环境稳定，改善营养状况，期待他自身的免疫功能能够最终清除病毒，很多病其实都不是能治好的，也就是为患者争取时间。”
好的消息是，潘频华、李琦这些经验丰富的专家们，也不断从临床实践中总结着经验，尽管治疗条件并不理想，但很多重症患者经过治疗，还是好起来了。20天来，潘频华主任的病区里，已经有20多位重症患者出院了。
但也有些患者，因为未能及时入院治疗，在院外耽搁了太久，失去了最后的救治机会。因此，潘频华主任也建议：“只要有症状的患者，一定要尽早干预，不要拖太久了。”
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